CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
....., ngày ..... tháng .... năm .....
ĐƠN TỐ CÁO
Kính gửi: ………………................................................................……………(1)
Họ và tên: .........................(2); mã số hồ sơ .....................................................(3)
Địa chỉ: ..................................................................................................................
Tôi làm đơn này tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của: .........................................
................................................................................................................................(2)
Nay tôi đề nghị: .........................................................................................................
.................................................................................................................................(3)
Tôi xin cam đoan những nội dung tố cáo trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình tố cáo sai.
Người tố cáo
(ký và ghi rõ họ tên)
(1) Tên cơ quan tiếp nhận tố cáo.
(2) Họ chức vụ và hành vi vi phạm pháp luật của người bị tố cáo.
(3) Người, cơ quan có thẩm quyền giải quyết tố cáo xác minh, kết luận và xử lý người có hành vi vi phạm theo quy định của pháp luật.
